Ortodoncista tratante: Dr. Alejandro Sánchez
Asesores: Ortodoncistas: Dr. Alejandro Sánchez, Dra. . Claudia Vargas.
Otorrino: Dr. Lisandro Guerra.
Cirujanos Maxilofaciales: Dr. José Vicente Vallejo, Dr. José Radi.
Psicóloga: Yuliana Andrea Salcedo Escobar.
1. IDENTIFICACIÓN
EPS: Coomeva.
Edad: 16 años. Lugar de nacimiento: Medellín.
Sexo: Masculino Estado civil: Soltero Ocupación: Estudiante de Undécimo
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Siempre he sentido la mordida mala desde pequeño, veo que mi mandíbula es muy grande, que esto es muy hundido (señala maxilar superior) y no me gusta a pesar de todos los tratamientos que me han hecho”. NOTA: Gran parte de los intereses del paciente y de sus requerimientos son relatados como: “eso es lo que me han dicho los que me han tratado”, al interrogarlo acerca de que opina el de sus características, afirma que está de acuerdo con los profesionales o estudiantes que han influenciado en la forma de ver su cara.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Paciente relata compromiso funcional afectando sistema masticatorio y estético principalmente, así como la fonación.
4. ANTECEDENTES MEDICO-ODONTOLOGICOS PERSONALES
Médicos:
Nacimiento; parto natural sin complicaciones. Tipo de alimentación mixta (pecho-biberón) hasta los 3 años, cirugía en uretra a los 4 años, fractura de nariz en la niñez, Rinoplastia por desviación del tabique y remodelamiento de cornetes en enero 18 de 2006, paciente con antecedentes desde la infancia de respiración oral, rinitis alérgica actualmente, tratada con loratadina de 250 mg y Nasonex spray nasal.
Odontológicos:
Ha recibido instrucción de prevención y promoción en salud oral, procedimientos de operatoria, ortopedia, ortodoncia, cirugía oral menor, exodoncias de primeros premolares superiores y terceros molares.
Se cepilla los dientes 3 veces al día y utiliza seda dental 1 vez al día.
Paciente de la facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia hace 8 años, ortopédicamente tratado con Hirax y mascara facial desde los 8 hasta los 11 años, aparatología funcional tipo Frankel III y uso de mentonera desde el 2005. Inicia tratamiento de ortodoncia en la clínica de pregrado en febrero de 2006 y en junio del mismo año es remitido a la clínica de posgrado a donde llega con aparatología fija superior sin arco y utilizando aún la mentonera. Allí se retira la mentonera y se programa tratamiento con el objetivo final de cirugía ortognática bimaxilar.
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Odontológicos
Refiere antecedentes familiares de prognatismo en la familia paterna, su hermano mayor tiene características similares sin tratamiento.
Médicos
Madre, migraña. Abuela materna Diabética y con historia de cardiopatías.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Paciente vive con cinco personas en casa arrendada, último de tres hijos, su padre es taxista, el tratamiento será cubierto por la EPS.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en tiempo, lugar y espacio, colaborador y motivado, responde coherentemente al interrogatorio. De buen aspecto general, piel normal. Tipo corporal: ectomorfo. Eje longitudinal axial corporal y facial no coincidente; el facial inclinado hacia la izquierda, hombro derecho levemente descendido. Talla1.85 mts. Peso: 75 Kg
8. EXAMEN FACIAL
Paciente de tez trigueña, cráneo braquicefálico y cara leptoprosopa, que presenta ritides verticales nasolabiales, nevus en frente, secuelas de acné, efélides y queilitis descamativa en ambos labios, en general paciente con incremento vertical anteroinferior.
Índice craneal: 84.,8 %
Índice Morfológico Facial: 112%
a. ANÁLISIS FRONTAL:
Presenta asimetría con predominio transversal del lado derecho y vertical con predominio del lado derecho.
Línea media facial se encuentra asimétrica por desviación del mentón a la derecha de más o menos 2 mm.
OJOS: simétricos, rasgados, poco expresivos, presenta signo de esclera descubierta bilateral mayor en ojo izquierdo.
OREJAS: Medianas, de inserción en tercio medio, izquierda ligeramente mas descendida. Aumento en el ángulo céfalo conchal, ausencia de pliegues del antihelix.
PLANO BIPUPILAR: descendido de lado izquierdo.
LABIOS: Incompetentes, gruesos; queilitis descamativa y efélides en ambos labios, plano bicomisural ligeramente descendido a la derecha. Línea mucocutánea bien definida al igual que el arco de cupido.
En reposo Gap interlabial de 4 mm, exposición dentaria de 3 mm de incisivos superiores y ninguna exposición de incisivos inferiores.
Línea de sonrisa: simétrica, gingival; exposición de 10 mm de dientes superiores, no exposición de dientes inferiores, sonrisa expresiva hasta canino superior en lado izquierdo y primer bicúspide en lado derecho.
Grosor del labio superior: 9mm, desde línea mucocutánea a bermellón.
Grosor del labio inferior: 12mm, desde línea mucocutánea a bermellón.
PLANO OCLUSAL: Plano oclusal descendido de lado derecho 1 mm.
NARIZ: Evaluación por el Otorrino:
Laterorrínia grado I rama larga izquierda, dorso nasal recto, no evidencia de gibas o seudogibas, punta nasal con buena proyección, definición y rotación, piel delgada. En evaluación intranasal, mucosa nasal pálida, hipertrofia de ambos cornetes inferiores y pequeña recidiva de la desviación septal tipo convexidad hacia fosa nasal izquierda en áreas dos y tres y cresta basal izquierda.
TERCIO MEDIO DE CARA: Región malar y paranasal hipoplásica, ésta hipoplasia es más evidente del lado izquierdo.
MENTÓN: desviado hacia la derecha 2 mm, borla del mentón más expresivo de lado derecho.
b. ANÁLISIS SAGITAL
PERFIL: Convexo
TIPO FACIAL: Divergente Anterior
NARIZ: Angulo nasolabial obtuso, perfil recto.
DISTANCIA Mn-CUELLO: 56 mm.
DISTANCIA ICI-Mn DE TEJIDOS BLANDOS: 51 mm
REGIÓN MALAR: malar derecho menor expresión que lado izquierdo.
PARANASAL: Hipoplásica.
INFRAORBITARIA: Normal.
LABIOS: Incompetentes, retroquelia superior.
SURCO MENTOLABIAL: normal.
MANDÍBULA: Plano mandibular inclinado con rotación horaria e hipergónia
MENTÓN: adecuada expresión.
c. ANÁLISIS FUNCIONAL:
RESPIRACIÓN: Mixta con predominio oral.
FONACIÓN: Voz hiponasal.
DEGLUCIÓN: atipica, posición lingual anterior.
MASTICACIÓN: Bilateral con predominio derecho.
A.T.M:
Apertura máxima: 55 mm.
No ruidos ni brincos, no dolor a los movimientos de apertura y cierre. Patrón de apertura: Desviación a la izquierda que recupera la línea media.
Patrón de cierre: Con desviación a la derecha que recupera la línea media.
d. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO:
Surco vestibular, piso de boca y glándulas salivares: normales, malampati grado II, presencia de aparatología fija superior e inferior, botón palatino cementado a primeros molares superiores.
Carrillos: normales.
Lengua: fisurada en parte media, sin interdigitaciones.
Tejidos blandos:
Faringe: eritematosa.
Amígdalas: crípticas grado II
Úvula: Grado II
Tejidos submandibulares: No hay ganglios palpables.
Los demás tejidos se observan en normalidad.
Tejidos Periodontales:
.Signos de melanosis racial. Hallazgos al sondaje: Sondaje en normalidad. Biotipo periodontal superior grueso e inferior delgado.
Inflamación a nivel marginal generalizada asociada a factor local.
Tejidos dentarios:
X 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 X
Presenta 26 dientes permanentes en boca.
Terceros molares extraídos.
Obturaciones posteriores en resina: SUPERIORES: 16 O y 26 O.
INFERIORES: Fisuras pigmentadas en molares, superficie oclusal.
e. ANALISIS DE MODELOS
ARCO SUPERIOR: Ovalado, asimétrico AP y transversalmente, con predominio del lado derecho
No hay presencia de apiñamiento.
Desnivel de rebordes marginales entre 15/16.
Rotaciones: 13 DP.
Diastemas entre 13 y 15, 13 y 12, 22 y 23, 23 y25 por etapa de cierre de espacios.
ARCO INFERIOR: ovalado, simétrico AnteroPosterior y asimétrico transversalmente.
No hay presencia de apiñamiento.
Desnivel de rebordes marginales entre 31-32, 44-45.
Inclinación L-36.
Rotaciones: 36DL, 46DL.
PLANO TRANSVERSAL:
Distancia intermolar: Superior 49 mm, inferior 40 mm. (Fosa central de 16,26, 36, 46).
Distancia intercanina: Superior 39 mm, inferior 25 mm. (Cúspide).
Línea media dentaría superior desviada 3 mm a la izquierda con respecto a la línea media facial y línea media dental inferior desviada 2 mm a la derecha con respecto a la facial pero coincidente con línea media del mentón.
Presenta relaciones dentales de borde a borde entre 15/46, 23,35
Presenta relaciones dentales cruzadas entre 13, 12, 11, 21, 22 con sus antagonistas
Tendencia a una Mordida en tijera entre 25/36
PLANO ANTEROPOSTERIOR:
RELACION DENTAL CANINA MOLAR
DERECHA D 2 D Clase III a 3 mm clase III a 6 mm
IZQUIERDA D / D Clase III a 7 mm clase III a 10 mm
OVERJET -3 mm entre 11/41 y entre 21/31.
PLANO VERTICAL:
UNDERBITE :1.5mm entre 11 y41 ( 20%)
CURVA DE SPEE: Derecha: 2 mm Izquierda: 1 mm
f. FUNCION OCLUSAL
Protrusiva guiada por dientes posteriores incluyendo 13
Lateralidad derecha: contactos en lado de trabajo 17/47, sin contactos en balance
Lateralidad izquierda: no hay contactos en lado de trabajo, contactos en lado de balance entre 17/47.
9. ANÁLISIS DE ESPACIO:
Sanín y Savara Indica dientes de tamaños pequeños y medianos en maxilar superior y dientes medianos y grandes en mandíbula.
Bolton: .El bolton anterior 88% lo cual indica un exceso de masa dentaría en el arco inferior de aproximadamente 5.3 mm. El Bolton Total no es aplicable por ausencia de estructuras dentales en el arco superior.
10. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Panorámica: Agosto 03 de 2007. Edad del paciente: 16 años
Se hace la descripción de la última radiografía panorámica, se observan imágenes radiopacas compatibles con aparatología fija superior e inferior, bandas a primeros y segundos molares y aparatología fija superior tipo botón palatino. Proporciones corono-radiculares adecuadas relación 1:2, divergencias radiculares entre 33 y 32, divergencia entre 44 y 45. En el arco superior diastemas entre 12 y 13, 22 y 23, 23 y 24 por la etapa de cierre de espacios en la que se encuentra el paciente durante su tratamiento de ortodoncia. Tanto los dientes superiores como los inferiores se encuentran en estadio 10 de Nolla, aumento del espacio del ligamento periodontal generalizado. Reborde óseo alveolar plano entre primeros y segundos molares inferiores, angulado entre primeros molares y segundos molares superiores y plano entre las zonas de diastemas. Imágenes de estructuras óseas en normalidad. Se observa imágenes de senos neumatizados y cornetes hipertróficos. Ángulos mandibulares bien definidos y mayor prominencia del lado derecho del mentón.
Panorámica: Agosto 03 de 2007
Cefálica Lateral 03 de Agosto de 2007.
Edad del paciente: 16 años.
Base de Cráneo: tamaño y angulación normal.
Maxilar Superior: En sentido horizontal se encuentra un maxilar de tamaño adecuado, posicionado atrás y con rotación anterior en sentido caudal..
Mandíbula: Las medidas del maxilar inferior en sentido sagital indican una posición retruida con respecto a la base de cráneo, lo cual se corrobora con las medidas encontradas en SNB que se encuentra en el rango bajo. Verticalmente encontramos altura facial anterior aumentada, y la altura facial posterior disminuida. Los ángulos SN-PM y FH-PM se encuentran aumentados, lo cual indica una rotación mandibular abajo y atrás, confirmado con el ángulo goníaco aumentado.
Norma compuesta de McNamara: La radiografía nos muestra una longitud efectiva maxilar de 95.5 mm, y longitud efectiva mandibular de 146 mm; respecto a la norma nos indica una discrepancia maxilomandibular de 50.5 mm, con un maxilar normal y una mandíbula prognática. La altura anteroinferior se encuentra aumentada: 84 mm (x= 62-64).
Intermaxilar: Wits de -10.5 lo cual indica que se encuentra una relación de clase III en la posición maxilomandibular en sentido antero/ posterior.
Malar: El S-N-O y el NOA y O perpendicular NA nos indican hipoplasia malar.
Mentón: La distancia incisivo inferior-Mentón es de 51 mm lo cual nos indica que esta muy aumentado, Proporciones Gl-Sn y Sn-Me indican tercio inferior de cara aumentado.
Dentó alveolar: Incisivos superiores, levemente proinclinados respecto al plano palatino (116.º) y en la norma con respecto al plano SN (103)º. Se evidencia extrusión de incisivos superiores respecto al plano palatal. Los Incisivos inferiores se encuentran retroinclinados (84º) respecto al plano mandibular.
Tejidos Blandos (Burstone y Legan): El Angulo facial de tejidos blandos se encuentra en el rango inferior), indicando un perfil convexo. Retroquelia superior y ángulo nasolabial aumentado.
Posteroanterior 13 de agosto de 2007. Edad del paciente: 16 años.
Se observa predominio de medidas transversales del lado izquierdo y vertical del lado derecho.
12. LISTADO DE HALLAZGOS:
SISTEMICO:
Rinitis alérgica.
OROFUNCIONAL:
Historia de respiración oral.
Masticación bilateral con predominio derecho.
Empuje lingual simple.
Voz hiponasal.
FACIAL:
Perfil convexo, divergente anterior.
Braquicefálico, leptoprosópico.
Predominio vertical izquierdo y transversal derecho.
Plano bipupilar descendido de lado izquierdo.
Signo de esclera descubierta.
Plano bicomisural ligeramente descendido a la derecha y oclusal descendido de lado derecho.
Hipoplasia del tercio medio facial.
Mayor expresión del malar al lado derecho.
Desviación del mentón a la derecha.
Mayor expresión del lóbulo derecho del mentón.
Altura anteroinferior aumentada.
Tabique nasal desviado a la derecha.
Sonrisa gingival.
Retroquelia superior.
PERIODONTAL: Gingivitis marginal y papilar generalizada leve asociada a placa.
DENTAL Y OCLUSAL:
Incisivos superiores levemente proinclinados, inferiores retroinclinados.
Sobremordida horizontal -3mm
Relaciones molares de clase III bilateral y caninas Clase III bilateral.
Línea media dentaría superior desviada 3 mm a la izquierda e inferior desviada 2 mm a la derecha con respecto a la línea media facial centrada con el mentón.
ATM
Desviación a la derecha en apertura y a la izquierda en cierre, no ruidos ni dolor.
ESQUELÉTICO:
Relación esquelética clase III por posición posterior del maxilar superior y prognatismo mandibular acompañado de rotación mandibular hacia abajo y atrás, lo que conlleva a una altura anteroinferior aumentada. Maxilar superior con rotación en sentido horario. Asimetría transversal con desviación mandibular al lado derecho. Con dominancia transversal derecha y vertical del lado izquierdo.
No hay comentarios:
Publicar un comentario